Jumat, 28 Oktober 2011

DOKTER UMUM KARAKTERISTIK DAN KETERLAMBATAN DIAGNOSIS KANKER SEBUAH STUDI KOHORT BERBASIS POPULASI


Sumber: jurnal galeTop of Form
 Latar Belakang:
Keterlambatan dalam diagnosis kanker dapat memiliki konsekuensi serius prognostik, dan beberapa pengalaman pasien penundaan yang berlangsung beberapa bulan. Namun, kami tidak memiliki pengetahuan apakah penundaan tersebut terkait dengan umum praktisi (GP) karakteristik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis apakah GP dan praktek karakteristik yang terkait dengan panjang keterlambatan dalam diagnosis kanker.

Metode:
Penelitian ini dirancang sebagai studi kohort berbasis populasi. Pengaturan itu County of Aarhus,Denmark (640.000 jiwa). Peserta meliputi 334 dokter dan 1.525 berturut-turut, kanker yang baru didiagnosis pasien. Selama satu tahun (September 2004 sampai Agustus 2005), pasien dengan kanker insiden yang terdaftar dari administrasi pendaftar.
Dokter menyelesaikan kuesioner pada jalur diagnostik pasien dan pada GP dan praktek karakteristik. Penundaan dikategorikan sebagai pasien yang terkait (lebih dari 60 hari), dokter-terkait (lebih dari 30 hari) dan sistem yang berhubungan (lebih dari 90 hari). Hubungan antara karakteristik delay dan dinilai dalam logistic regresi model menggunakan odds ratio (OR).
.
Hasil:
 Tidak ada karakteristik GP (senioritas, organisasi praktek, ukuran daftar, partisipasi dalam kedokteran berkelanjutan pendidikan, kepuasan kerja dan tingkat kejenuhan) dikaitkan dengan keterlambatan dokter. Pasien dari dokter perempuan sering penundaan pasien pendek daripada pasien dari dokter laki-laki (OR 0,44, 95% confidence interval (95% CI) 0,28-0,71). Pasien yang diberikan dokter banyak layanan (OR 0,66, 95% CI 0,44-0,95) dan pasien menghadiri dokter dengan sedikit pengetahuan mantan pasien mereka (OR 0,68, 95% CI 0,47-0,99) lebih sering mengalami keterlambatan sistem pendek daripada pasien yang datang dokter dengan aktivitas kurang dan pengetahuan yang lebih dari pasien mereka. Pasien yang terdaftar dengan dokter perempuanlebih sering mengalami keterlambatan sistem lama dibandingkan pasien dari dokter laki-laki (OR 1,50, 95% CI 1,02-2,21). Akhirnya, pasien dengan rendah GP-kepatuhan melaporkan lebih sering mengalami keterlambatan sistem lama (OR 1,73, 95% CI 1,07 untuk 2,80) dibandingkan pasien dengan kepatuhan yang lebih tinggi.

Kesimpulan:
GP karakteristik secara statistik tidak bermakna dikaitkan dengan keterlambatan dokter.
Namun, beberapa GP karakteristik dikaitkan dengan keterlambatan pasien dan sistem, yang menunjukkan bahwa faktor-faktor ini mungkin penting untuk memahami keterlambatan pasien (misalnya dirasakan GP aksesibilitas dan hubungan GP-pasien) dan keterlambatan sistem (Misalnya pengalaman GP dan kesempatan untuk merujuk dan mengkoordinasikan bekerja sampai-diagnostik).

Keywords (kata kunci):
Diagnosis Kanker, penundaan, GP karakteristik, Denmark, praktik keluarga. Keterlambatan dalam diagnosis kanker dan pengobatan adalah penting faktor prognosis, dan juga dapat menimbulkan psikologis masalah bagi pasien yang menunggu klarifikasi dari penyakit mereka.
Di Denmark, dokter umum (dokter) bertindak sebagai gatekeeper untuk perawatan sekunder dan mereka memainkan peran sentral seluruh interval diagnostik. Pasien careseeking perilaku dapat dipengaruhi oleh GP-pasien hubungan. Selain itu, karakteristik pribadi dokter dan keterampilan profesional mereka dapat mempengaruhi komunikasi tentang gejala dan prosedur diagnostik mereka, termasuk waktu rujukan untuk penyelidikan lebih lanjut. Kami telah menunjukkan bahwa 25% dari kanker yang baru didiagnosis pasien mengalami penundaan total melebihi 168 hari, meskipun dengan besar variasi antar-individu. Banyak penelitian telah menganalisis bagaimana GP, praktek, dan pasien.

karakteristik struktural mempengaruhi :
·         kinerja klinis,
·         tingkat rujukan termasuk,
·         pencitraan investigasi
·         dan prosedur lainnya, tes dan mengikuti-up
Namun, penelitian ini telah mampu menjelaskan hanya sebagian kecil bagian dari variasi yang diamati dalam panjang penundaan. Karenanya mereka tetap merupakan pertanyaan terbuka apakah beberapa dariperbedaan dalam panjang keterlambatan dapat dijelaskan oleh faktor-faktor yang berhubungan dengan GP dan pengaturan praktek.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis asosiasi antara GP dan karakteristik praktek dan panjang jenis keterlambatan dalam diagnosis kanker yang berbeda.Metode Studi desain Kami melakukan studi kohort di County of Aarhus,Denmark.
Populasi total 640.000 penduduk kabupaten dengan sekitar 3.000 kasus kanker baru per tahun. Didanai publik kesehatan Denmark menyediakan sistem perawatan pasien dengan akses gratis ke perawatan dokter dan rumah sakit. Lebih dari 98% warga Denmark terdaftar pada GP yang berfungsi sebagai penjaga gerbang untuk sisa sistem perawatan kesehatan, melakukan investigasi diagnostik awal dan merujuk pasien ke rumah sakit atau rawat jalan klinik yang diperlukan. Daftar rata GP meliputi sekitar 1.600 pasien. Kohort ini melibatkan semua pasien kanker yang baru didiagnosisdi County of Aarhus selama periode 1-tahun dari 1 September 2004 sampai 31 Agustus 2005. (Hansen et al, disampaikan 2011). Pasien yang diidentifikasi dari kabupaten rumah sakit debit registri (HDR), yang untuk setiap rumah sakit masuk dan catatan kunjungan rawat jalan unik pasien nomor registrasi sipil (CRN), tanggal masuk dan debit diagnosa diklasifikasikan menurut untuk Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD-10).Kami melibatkan semua pasien> 17 tahun dengan kanker insiden Diagnosis didokumentasikan dalam HDR selama penelitian. Kami dikecualikan pasien dengan non-melanoma kulit kanker dan pasien dengan kekambuhan kanker.

Pengumpulan data
Data diperoleh dari dua kuesioner: sebuah patientspecific kuesioner dan kuesioner GP-spesifik. Keduanya diisi oleh dokter. Dan didapat  juga  data dari HSR. Pada pasien-spesifik kuesioner, yang dokter diminta untuk mengkonfirmasi diagnosis pasien dan untuk memberikan penjelasan rinci diagnostik pasien jalur, lengkap dengan tanggal gejala yang dilaporkan, pertemuan, tes, arahan dan keterlibatan penyedia lainnya. Para dokter mengisi kuesioner yang relevan diekstrak data dari catatan medis mereka sendiri dan dari rumah sakit dan surat spesialis debit. Selain itu, dokter ditanya tentang pengetahuan mereka tentang pasien dan tentang kepatuhan pasien. Dalam praktek dengan lebih dari satu GP, kami meminta GP paling akrab dengan pasien untuk menyelesaikan kuesioner. Dalam kuesioner GP-spesifik, dokter menjawab pertanyaan tentang karakteristik pribadi dan praktek, menggunakan, antara lain, kepuasan kerja Warr-Masak-Wall skala yang Maslach Burnout Inventarisasi  dan item pada jam kerja dan partisipasi dalam melanjutkan medis pendidikan (CME) . Non-penanggap menerima pengingat setelah tiga minggu. Para dokter diterima kompensasi ekonomi kecil untuk partisipasi mereka.
Dari praktik HSR kami memperoleh data spesifik tentang ukuran dan volume daftar layanan yang diberikan (siang harioperasi konsultasi, konsultasi telepon dan rumah kunjungan per 1.000 pasien terdaftar).


Hasil tindakan
Keterlambatan dihitung dari tanggal yang diberikan oleh dokter dan
dikategorikan menurut jenis seperti:
·         keterlambatan pasien
·         (Median 21 hari, interval interkuartil (IQI) 7-56),
·         Dokter keterlambatan (0 median, IQI 0 sampai 2)
·         menunda sistem (median 55, IQI 32-93)

Analisis
Pasien-dan sistem-terkait penundaan dikategorikan sebagai baik penundaan singkat atau panjang, dengan delay yang panjang didefinisikan sebagai 4 kuartil keterlambatan semua pasien. Namun, keterlambatan dokter, kita mendefinisikan penundaan yang lama karena lebih dari 30 hari antara pertemuan pertama dan memulai investigasi terkait kanker. Kami melakukannya karena persentil 75 untuk keterlambatan dokter hanya 2 hari. Seperti definisi keterlambatan dokter (sesuai dengan 91 persentil) akan memungkinkan dokter untuk memiliki jendela waktu hingga 30 hari untuk menunggu waspada dan untuk mengetahui sifat gejala baru. Jadi, penundaan lama pasien ditetapkan untuk > 60 hari, penundaan dokter lama untu> 30 hari dan sistem lama menunda untuk> 90 hari.
Dengan menggunakan regresi logistik mencegat acak bertingkat model dengan kuadratur adaptif, menggunakan Generalized Linear laten dan Model prosedur (GLLAMM) Campuran untuk mengukur apakah GP dan praktek karakteristik yang terkait dengan penundaan yang lama. Struktur hirarkis GLLAMM diperbolehkan untuk non-kemerdekaan jelas variabel, clustering memungkinkan pasien dalam dokter dan praktek, dan diperbolehkan untuk variabilitas pada pasien, GP dan tingkat praktek. Pasien bersarang dalam dokter, yang pada gilirannya bersarang dalam praktek.
Model mengasumsikan bahwa pengamatan tersebut bersyarat independen di tingkat terendah diberikan tingkat yang lebih tinggi GP dan praktek efek acak dan variabel prediktor. Analisis disesuaikan untuk jenis kelamin dan usia pasien. Serta mencakup semua kovariat dalam analisis multivariat yang disesuaikan setelah diuji untuk collinearity.
 Independen variabel :
·         gender GP
·         tahun sejak lulus
·         praktik organisasi
·         kepuasan kerja
·         kelelahan
·         CME sejarah
·         jam kerja
·         ukuran daftar
·         jumlah layanan per GP

            GP merupakan pengetahuan pasien dan penilaian GP tentang kepatuhan pasien, Kami diukur komponen varians pada setiap tingkat model (pasien, dokter dan praktek), dengan asumsi bahwa tingkat 1varians pada skala logit adalah Ï€2 / 3, Ï€2 = 3,1416. Disajikan sebagai odds ratio (OR) dengan 95% interval keyakinan (CI 95%).
 Analisis tambahan dilakukan setelah eksklusi spesifik gender kanker (Kanker payudara dan kanker alat kelamin perempuan / laki-laki). Data dianalisis menggunakan Stata 11.
Etika persetujuan
Menurut Komite Etika Ilmiah di County Aarhus, proyek tidak membutuhkan persetujuan oleh Penelitian Denmark Komite Etika Biomedis Sistem. Studi ini disetujui oleh Perlindungan Data Denmark Badan dan Dewan Nasional Denmark Kesehatan.

Hasil
Pada tahun 2004, ada 458 dokter yang aktif di County Aarhus. Dari jumlah tersebut, 379 menjawab kuesioner tentang Karakteristik GP (83%), dan 410 dokter menjawab pasien-spesifik kuesioner (90%). Di antaranya, sebuah total 334 (81%) menyelesaikan kuesioner tentang karakteristik pribadi dan praktek. Disampaikan 1.525 pasien tertentu kuesioner tentang diagnostic jalur untuk pasien kanker yang baru didiagnosis.
GP senioritas, organisasi praktek, daftar ukuran, aktivitas CME, kepuasan kerja dan burnout yang statistik tidak signifikan terkait dengan salah satu tiga jenis keterlambatan. Pasien menghadiri GP perempuan lebih sering mengalami penundaan singkat dibandingkan pasien yang hadir laki-laki GP (OR 0,44, 95% CI 0,28-0,71). Pasien dari dokter yang memberikan banyak layanan lainnya sering mengalami penundaan sistem pendek daripada yang hadir dokter yang memberikan layanan yang lebih sedikit (OR 0,66, 95% CI 0,44-0,99). Seorang pasien menghadiri GP dengan terbatas pengetahuan pasien ini lebih sering mengalami singkat sistem penundaan dari pasien yang melaporkan mengalami GPbaik pengetahuan tentang pasien (OR 0,68, 95% CI 0,47 menjadi 0,99).
 Pasien kanker yang menghadiri GP perempuan lebih sering mengalami penundaan sistem lama daripada mereka yang menghadiri laki-laki GP (OR 1,50, 95% CI 1,02-2,21). Akhirnya, pasien dengan rendah GP-dinilai kepatuhan lebih sering mengalami keterlambatan sistem lama dibandingkan pasien dengan tinggi GP-dinilai kepatuhan (OR 1,73, 95% CI 1,07-2,80).
 Pengecualian pasien dengan gender kanker tertentu dari analisis tidak berubah hasil.
Sistem keterlambatan dalam kesehatan primer pertama gejala Kontak pertama dengan GP rujukan ke rumah sakit, Inisiasi Investigasi terkait kanker gejala pertama inhospital kunjungi Diagnosis /rujukan ke pengobatan Inisiasi pengobatan. Pasien Dokter  Sistem Keterlambatan dalam perawatan kesehatan Keterlambatan primer di layanan kesehatan sekunder

Kekuatan dan keterbatasan penelitian

Kami mengurangi bias seleksi dengan menggunakan registri lengkap data untuk mengidentifikasi peserta studi pasien potensial diDAS secara independen dari dokter yang berpartisipasi dan rumah sakit dokter. Kami mampu mengkonfirmasi kelayakan pasien dengan meminta bahwa dokter memvalidasi diagnosis. Kami mungkin telah meremehkan jumlah pasien dengan penundaan yang panjang jika non-peserta dokter telah relatif lebih pasien dengan penundaan yang lama. Ini mungkin Bias penelitian. Namun, karena hanya beberapa GP dan karakteristik praktik yang jelas terkait dengan keterlambatan, ini sumber potensial bias mungkin penting terbatas. Selanjutnya, tinggi tingkat respon dari dokter (81%) mengurangi efek yang mungkin dari bias seleksi.
            Kami memilih untuk dichotomize variabel dalam studi untuk mencoba menemukan prediktor GP untuk penundaan yang berbeda jenis dan untuk menganalisis data dalam model multivariat. Sebuah presentasi menggunakan variabel kontinyu mungkin meningkatkan kekuatan penelitian, tetapi juga akan
rumit penyajian data. Kami menggunakan dikotomisasi untuk menemukan kasus yang paling ekstrim keterlambatan, yang memungkinkan untuk menganalisis apakah ekstrim penundaan lebih sering terlihat untuk kelompok tertentu dokter. Kami tidak menemukan hubungan antara dokter dan beberapa penundaan GP spesifik dan karakteristik praktek. Hal ini mungkin juga harus berakar dalam definisi kita tentang keterlambatan dokter yangmenyembunyikan bagian dari informasi ini kita mendefinisikan keterlambatan dokter sebagai sentil 91 (30 hari) yang mungkin terlalu sempit dan cut-off mungkin harus di sentil rendah. Pada sisi lain, orang akan berharap bahwa ini ekstrim kelompok harus telah menunjukkan kepada kita sebuah asosiasi jika ada apapun.
Menggunakan GLLAMM adalah menguntungkan dalam penelitian dengan cluster data (observasi tidak independen dari masing-masing lain) karena menyesuaikan untuk variasi dalam penundaan yang lama prevalensi seluruh pasien, dokter, dan praktek. Selain itu, penting untuk mengukur jumlah variasi dalam keterlambatan pada tingkat prevalensi yang berbeda (yaitu pasien, dokter, dan praktek) dalam rangka untuk mengidentifikasi target intervensi potensial. Tidak ada dari variasi dalam penundaan itu karena variasi di tingkat GP, dan hanya proporsi yang sangat kecil karenavariasi pada tingkat praktek dalam beberapa model.Sebagai minimalisasi bias mengingat prasyarat untuk yang valid temuan ini, kami mendorong dokter untuk berkonsultasi elektronik mereka. Pasien file ketika menyelesaikan pasien-spesifik kuesioner. Kesalahan klasifikasi selalu masalah distudi di mana variabel kontinu dichotomised dengan kemungkinan kehilangan informasi sebagai konsekuensinya. Namun, tidak ada cara standar untuk dichotomize misdelay dan kami percaya bahwa menggunakan sentil ke-75 dan 91, masing-masing, adalah cara terbaik untuk menguji hipotesis kami.
            Kami berasumsi bahwa pasien bereaksi terhadap gejala serius seperti daripada gejala diasumsikan berhubungan dengan tertentu, ketikkan dicurigai kanker. Kami selanjutnya diasumsikan bahwa dokter kepekaan terhadap inisiasi penyelidikan yang tepat adalah sifat dokter umum bukan sifat yang terkait dengan jenis kanker tertentu. Untuk alasan ini, kami mengumpulkan data untuk semua jenis kanker, tapi kami merasa penting untuk memperdalam penyelidikan kami dalam studi lebih lanjut mengeksplorasi. Penelitian yang sama pertanyaan dalam sampel yang lebih besar bertingkat untuk diagnosis kanker dan untuk gejala spesifik dan kelompok gejala. Pendekatan berbasis populasi dan homogen praktek umum struktur di seluruh negeri membuat hasil kami digeneralisasikan ke negara lain diDenmark atau sistem kesehatan yang sebanding perawatan, tetapi perbedaan-perbedaan dalam sistem perawatan kesehatan, khususnya tingkat gatekeeping dan faktor budaya, harus dipertimbangkan sebelum
ekstrapolasi temuan kami ke negara lain.
           
Kesimpulan
Tidak ada hubungan yang signifikan antara faktor-faktor seperti senioritas GP, organisasi praktek, ukuran daftar, CME kegiatan, kepuasan kerja dan tingkat kejenuhan dan keterlambatan dokter. Diidentifikasi perbedaan yang menarik GP jender dalam kaitannya untuk menunda pasien yang mungkin mencerminkan aksesibilitas yang lebih baik dirasakan untuk perawatan saat menghadiri perempuan GP. Sebuah efek negatif yang mungkin mengetahui. Dokter juga harus lebih dieksplorasi, dan sama kasus untuk sedikit perbedaan dalam sistem terkait keterlambatan yang mungkin menunjukkan dokter tergantung perbedaan dalam kualitas koordinasi perawatan.



Diterbitkan di: 26 September 2011
Referensi
1.      Olesen F, Hansen RP, P Vedsted: Keterlambatan dalam diagnosis: pengalaman di
Denmark. British Journal of Cancer 2009, 101: S5-S8.
2.      Rutqvist LE: kali Menunggu kanker pasien-sebuah "lereng licin" dalam
onkologi. Acta Oncol 2006, 45:121-123.
3.      Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J: Tumor pada menunggu perkembangan
waktu untuk radioterapi di kepala dan kanker leher. Radiother Oncol 2007,
84:5-10.
4.      Afzelius P, K Zedeler, Sommer H, Mouridsen HT, Blichert-bukit kecil M: itu Pasien
dan keterlambatan dokter pada kanker payudara primer. Implikasi prognostik.
Acta Oncol 1994, 33:345-351.
5.      Richards MA, Westcombe PM, Cinta SB, Littlejohns P, Ramirez AJ: Pengaruh
keterlambatan atas kelangsungan hidup pada pasien dengan kanker payudara: review sistematis.
Lancet 1999, 353:1119-1126.
6.       Jensen AR, Mainz J, Overgaard J: Dampak keterlambatan pada diagnosis dan
pengobatan kanker paru primer. Acta Oncol 2002, 41:147-152.
7.      Robinson E, Mohilever J, J Zidan, Sapir D: kanker kolorektal: kejadian,
keterlambatan dalam diagnosis dan stadium penyakit. Eur J Clin Oncol 1986 Kanker,
22:157-161.
8.      Korsgaard M, L Pedersen, Sørensen HT, Laurberg S: Keterlambatan pengobatan adalah
berhubungan dengan stadium lanjut kanker dubur tetapi tidak dari usus besar
kanker. Mendeteksi Kanker Sebelum 2006, 30:341-346.
9.      Risberg T, Sorbye SW, Norum J, EA Tidakkah: Diagnostik keterlambatan menyebabkan lebih
psikologis tertekan pada wanita dibandingkan pada pasien kanker laki-laki. antikanker
Res 1996, 16:995-999.
10.  Hamilton W: Kanker diagnosis dalam perawatan primer. Br J Gen Pract 2010,
60:121-128.
11.   Richards MA: Kesadaran Nasional dan Inisiatif Diagnosis Awal
Inggris: perakitan bukti. Kanker J br 2009, 101: S1-S4.
12.  Pavlic DR, de GP, Buntinx F, Lionis C: perawatan primer dan perawatan untuk kronis
pasien kanker di Eropa: posisi kertas Forum Eropa untuk
Perawatan Primer. Prim Qual Perawatan 2009, 17:431-443.
13.   McAvoy BR: praktisi Umum dan pengendalian kanker. Med J Aust 2007,
187:115-117.
14.   Campbell NC, Macleod U, Weller D: perawatan onkologi Utama: penting jika
kualitas perawatan kanker yang tinggi yang harus dicapai untuk semua. Fam Pract 2002,
19:577-578.
15.  Summerton N: Kanker pengakuan dan perawatan primer. Brit J Gen Pract 2002,
52:5-6.
16.  Andersen RS, Paarup B, Vedsted P, M Bro, Soendergaard J: 'kendali' sebagai
kerangka analitis untuk memahami keterlambatan pasien: Sebuah kualitatif
studi tentang proses penafsiran pasien kanker 'gejala. Soc Sci Med
2010, 71:378-385.
17.  Hansen RP: Keterlambatan dalam diagnosis kanker [tesis PhD] Aarhus: Fakultas
Ilmu Kesehatan, Universitas Aarhus; 2008.
18.  O'Donnell CA: Variasi dalam tingkat rujukan GP: apa yang bisa kita pelajari dari
sastra? Fam Pract 2000, 17:462-471.
19.  Verstappen W, ter Riet G, van der Weijden T, Hermsen J, Grol R: Variasi
permintaan untuk investigasi pencitraan oleh dokter umum: sebuah bertingkat
analisis. J Res Kebijakan Kesehatan Serv 2005, 10:25-30.
20.   Peterson S, M Eriksson, Tibblin G: Praktek variasi dalam primer Swedia
peduli. Scand J Prim Perawatan Kesehatan 1997, 15:68-75.
21.  Christiansen T: Organisasi dan pembiayaan perawatan kesehatan Denmark
sistem. Kebijakan Kesehatan 2002, 59:107-118.
22.   Olivarius NF, Hollnagel H, Krasnik A, Pedersen PA, Thorsen H: The Denmark
Kesehatan Nasional Daftar. Sebuah alat untuk penelitian perawatan kesehatan primer. Dan
Banteng Med 1997, 44:449-453.
23.   Frank L: Epidemiologi. Ketika seluruh negeri adalah sebuah kohort. Ilmu 2000,
287:2398-2399.
24.  Warr P, Cook J, Wall T: Timbangan untuk pengukuran beberapa pekerjaan
sikap dan aspek kesejahteraan psikologis. J occup psikolog 1979,
52:129-148.
25.  Maslach C, Jackson SE, Leiter MP: Maslach Burnout Pedoman Inventarisasi, 3.
1996.
26.  26. Brondt A, Sokolowski saya, Olesen F, Vedsted P: Melanjutkan pendidikan kedokteran
dan burnout di kalangan dokter Denmark. Br J Gen Pract 2008, 58:15-19.
27.  Antonovsky A, Hartman H: Keterlambatan dalam deteksi kanker: Sebuah tinjauan
literatur. Kesehatan Educ Monogr 1974, 2:98-128.
28.  McWhinney IR: Sebuah buku Keluarga Kedokteran New York: Oxford University
Tekan; 1997.
29.  Sebuah Donner, Klar N: Desain dan Analisis Ujian Randomisasi Cluster pada
Penelitian Kesehatan di London: Hodder Arnold; 2000.
30.  Rabe-Hesketh S, Skrondal A, Pickles J: estimasi Handal umum
campuran linier model menggunakan kuadratur adaptif. The Stata Jurnal tahun 2002,
2:1-21.
31.  Skrondal A, Rabe-Hesketh S: laten pemodelan variabel Generalized: Multilevel,
Longitudinal dan Persamaan Struktural Model FL: Chapman & Hall / CRC; 2004.
32.  Snijders T, Bosker R: Analisis Multilevel Pengantar dasar dan lanjutan
pemodelan bertingkat di London: SAGE Publications; 1999.
33.  CN Wulff, Thygesen M, Sondergaard J, Vedsted P: Kasus manajemen yang digunakan
untuk mengoptimalkan jalur perawatan kanker: review sistematis. BMC Kesehatan Serv
Res 2008, 8:227.
34.  Freeman G, Hjortdahl P: Apa masa depan untuk kesinambungan perawatan pada umumnya
praktek? BMJ 1997, 314:1870-1873.
35.  Chan BT, Austin PC: Pasien, dokter, dan faktor-faktor yang mempengaruhi komunitas
rujukan kepada spesialis di Ontario, Kanada: berbasis populasi, bertingkat
pendekatan pemodelan. Perawatan Med 2003, 41:500-511.

Pra-publikasi sejarah
Sejarah pra-publikasi untuk kertas ini dapat diakses di sini:
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/100/prepub